ЛАБОРАТОРИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА И СЛУХА

Наши публикации

УДК 616.286-07

С.Б.СЕЛЕЗНЬОВ, Т.В.ШИДЛОВСЬКА

ДІАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОЇ ДИСФУНКЦІЇ СЛУХОВОЇ ТРУБИ

Лаб. проф. порушень голосу та слуху (зав. — проф. Т.В.Шидловська)
Ін-т отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМНУ (дир. — чл.-кор. АМН України, проф. Д.І.Заболотний)

Питання стосовно профілактики та своєчасної діагностики різних форм приглухуватості завжди залишаються актуальними. Одним з основних факторів патогенезу захворювань середнього вуха є функціональні розлади слухової труби, які на початку свого розвитку часто мають прихований перебіг і тому своєчасно не діагностуються (М.Б.Крук, 1991). В сучасних умовах в клінічній практиці для кількісного визначення функції слухової труби у хворих з барабанними перетинками без перфорації найбільш доцільними для використання визнано об'єктивні методи тубосонометрії та імпедансноїтимпанометрії (М.Ю.Бобошко, 2000). Ці методи взаємодоповнюються, відображаючи різні моменти в еквіпресорно-вентиляційній функції слухової труби (В.С.Погосов, 1987). їх результати тісно корелюють між собою та з даними отоскопії (Я.А.Лесів та ін., 1995).
Для визначення бароакомодаційної функції слухової труби при професійному відборі водолазів та льотчиків використовуються барокамерні тести (С.В.Филимонов, 2000). Результати тубосонометрії (сономанометрія, звукотубоманометрія) (Perlman, 1939; Elpern et al., 1964; Ю.А. Сушко і соавт., 1976; Ю.А.Руденко, 1977; Honjo et al., 1980 та ін.), при якій поданий в порожнину носа звук вимірюється в зовнішньому слуховому ході під час відкриття слухової труби при ковтанні, не залежать від стану рухливості осикулотимпанальної системи, але залежать від частоти звука та прохідності порожнини носа у пацієнта (М.Б.Крук, 1987, 1989), до того ж широке застосування тубосонометрії в практиці обмежено через відсутність стандартної апаратури, що заважає порівнювати отримані цифрові показники (Д.И.Тарасов, 1988).
Сучасні імпедансометри випускаються серійно, автоматизовані і широко розповсюджені в аудіологічних кабінетах всього світу (В.Г.Базаров, 1995), а виконання імпедансної тимпанометрії (Jerger, 1970; Shanks, 1984; С.Н.Хечинашвили, 1978; Б.С.Мороз, 1977) не обтяжливе для пацієнта і не потребує багато часу, що дозволяє використовувати імпедансну аудіометрію для проведення як стаціонарних, так і скрінінгових обстежень. Про функцію слухової труби при тимпанометричному дослідженні судять за величиною інтратимпанального тиску, зниження якого відносно нормальних показників (±100daPa — заданими Jerger, 1970; И.С.Усачева, 1995; ±50daPa — за Alberti, Kristensen, 1970; 0...-50daPa — за В.С.Погосовим, M.Б.Круком, 1987; Hentzer, 1989) дозволяє припустити наявність у пацієнта тубарноїобструкції. При цьому виділяються тимпанограми "С," (тиск до -199daPa), "C2" (тиск до -299daPa), "С3" (тиск нижче -300daPa) (Biustone, Cantecin, 1979 Tos, 1983). M.Б.Крук і співавтори (1987, 1991), пропонуючи виділяти тимпанограму "Со" при зниженні тиску від -50 до -90daPa, вважають це ознакою латентного сальпінгоотиту, або групи "ризику".
Якісно оцінити прохідність слухової труби дозволяють навантажуючі проби Тойнбі та Вальсальва. Однак, оцінка тубарної функції за рівнем негативного інтратимпанального тиску має опосередкований характер і тому лише умовно може вважатись кількісною (Ю.А.Лебедев, 1987), до того ж, статичне визначення інтратимпанального тиску не дає точної оцінки функції слухової труби. Так, наприклад, під час сякання може утворюватись від'ємний тиск в середньому вусі, і тимпано-грама може дати помилковий негативний результат (Д.И.Тарасов, 1988).
Сучасні автоматичні імпедансометри дозволяють провести тести по визначенню функції слухової труби, які об'єднують в собі як визначення інтратимпанального тиску, так і кількісну оцінку спроможності пацієнта вирівнювати його шляхом ковтання (Williams P.S., 1975).
Обстеження проводиться наступним чином: після тимпанометрічного визначення тиску в середньому вусі в стані спокою (при цьому зонд, який герметичне закриває вушною вкладкою зовнішній слуховий хід, знаходиться на тому ж місці) в зовнішній слуховий хід прилад подає тиск +200daPa, який підтримується автоматично під час того, як пацієнт робить 5 ковтків протягом 20 с Таким чином досягається підвищення тиску в середньому вусі ("компресія") — завдяки тиску на барабанну перетинку, і , якщо слухова труба функціонує нормально, частина повітря пройде по трубі в носову частину глотки під час ковтання. Після цього знову проводиться тимпанометрія. Якщо тест був успішний, на тимпанограмі маємо отримати незначний негативний тиск в середньому вусі порівняно з тиском в стані спокою. Після виконання цієї процедури тиск в зовнішньому слуховому ході автоматично знижується до -200daPa. При цьому барабанна перетинка буде притягнута в напрямку зонда, що призведе до виникнення негативного тиску в середньому вусі порівняно з тиском в носовій частині глотки. Пацієнту пропонується знову зробити 5 ковтків. Слідом за цим отримуємо ще одну тимпанограму. На ній буде виявлено деяке підвищення тиску (в порівнянні з попереднім значенням) через те, що повітря переміститься з носової частини глотки у середнє вухо, врівноважуючи тиск в зовнішньому слуховому ході. Графічно це виглядає наступним чином:

За ствердженням Blustone (1980), клінічна цінність цих тестів досить обмежена в зв'язку з тим, що у великої кількості осіб як з нормальним середнім вухом, так і з різним ступенем тяжкості його ураження тиск в середньому вусі під час їх проведення не змінюється.
Мета роботи — визначити можливість виявлення латентних порушень еквіпресорної функції слухової труби при застосуванні тимпанометрії. Для цього нами було обстежено 95 осіб, які були розподілені на 3 групи.
В контрольну групу "А" входило 34 (68 вух) обстежуваних віком від 16 до 38 років (13 чоловіків та 21 жінка) з нормальним слухом на тони як в конвенціональному, так і в розширеному діапазонах частот, котрі не висловлювали скарг на стан ЛОР-органів і в анамнезі у яких були відсутні захворювання вух, горла і носа. При огляді у них не виявлено змін в стані ЛОР-органів, які б могли вплинути на функцію слухових труб (запальних явищ в порожнині носа та носової частини глотки, викривлень перегородки носа, носової обструкції, викликаної тією чи іншою причиною, аденоїдних вегетацій, явищ хронічного тонзиліту та ін.). Отоскопічно не виявлено ніяких патологічних змін барабанної перетинки (перфорацій, втягнень, атрофічних рубців, змін кольору тощо)
В другу групу "Б" входило 37 (74 вуха) пацієнтів, з них було 16 жінок та 21 чоловік віком від 16 до 54 років, які на момент огляду також не висловлювали скарг на погіршення слуху, але, виходячи з їх анамнезу та даних ЛОР-огляду, можливо було б запідозрити наявність у них латентної гіпофункції слухової труби. Так, в анамнезі осіб зазначеної групи у 21 (56,7%) були гострі середні отити, 10 (20,3%) — перенесли аденотомію, 13 (35,1%) — мали скарги на нестерпність до польотів у літаку (явища аероотиту) та біль у вусі під час пірнання, 26 (70,3%) відмічали періодично виникаюче відчуття легкого закладання вух, потріскування при ковтанні. При огляді у 25 (67,5%) хворих виявлено затруднене носове дихання, спричинене викривленням перегородки носа, та явищами хронічного гіпертрофічного риніту, у 10 (27%) спостерігалися запальні процеси у верхньощелепних пазухах, у 5 (13,5%) — аденоїдні вегетації (1-2 ст.), у 7 (16,8%) — явища хронічного тонзиліту. Отоскопічно на 21 (28,3%) вусі барабанна перетинка мала вигляд, дещо відмінний від нормального: тьмяний колір, відсутність блиску, незначна ін'єкція судин по ходу держальця молоточка та ненатягнутої частини барабанної перетинки та ін.
Третя група "С" включала 24 (48 вух) хворих віком від 17 до 56 років, котрі мали клінічно виражені тубарні розлади. З їх числа було 13 жінок та 11 чоловіків. Вони мали типові скарги на відчуття закладання вух, клацання у вусі, помірне зниження слуху. Отоскопічно відмічались ознаки втягнення барабанної перетинки різного ступеня та зміна кольору барабанної перетинки у 47,9% (23 вуха) обстежуваних.
Обстеження включало в себе ЛОР-огляд, акуметрію, камертональні проби, тональну і мовну порогову та надпорогову аудіометрію, імпедансоматрію. У всіх пацієнтів після проведення тимпанометрії виконувались проби Тойнбі та Валь-сальва, а також вищезгаданий тест. Аудіометрічне дослідження проводилось на клінічному аудіометрі "АС-40" фірми "Interacoustics" (Данія) в звукоізольованій камері, де рівень шуму не перевищував ЗО дБА, а імпедансометрія — на серійному автоматичному імпедансометрі "SD-30"("Simens", Німеччина) за стандартною методикою, а саме: тимпанометрія здійснювалась при частоті зондуючого тону 226 Гц; зміна тиску в замкнутому об'ємі між вушною вкладкою і барабанною перетинкою відбувалась від +200 daPa до — 300 daPa з швидкісю 200 daPa в 1 с
Отримано наступні результати. У обстежуваних 1 "А" групи пороги сприйняття тонів по повітряній та кістково-тканинній провідності коливались в межах від 0 до 10 дБ, поріг 100% розбірливості мовного тесту знаходився в межах 35-4 дБ, а цифрового тесту — 20-25 дБ. Показники диференціального порогу сприйняття сили звуку (проба Lusher) на частотах 500-2000 Гц складали 1-1,5 дБ. Ці дані відповідають показникам слуху у нормально чуючих осіб (0 ступінь за В.Ґ.Базаровим та А.І.Розкладкою, 1989). У всіх обстежених форма тимпанограми відповідала типу "А" за класифікацією Jerger (1970). Інтратимпанальний тиск в середньому становив -5,53±1,34 daPa. Показник податливості осикулотимпанальної системи (сот-plianse) дорівнював 0,92±0,02см . Градієнт тимпанограм (обчислений за методом Brooks, 1968) складав 0,61 ±0,01. У 82,3% хворих після виконання проби Тойнбі був зареєстрований негативний тиск в середньому вусі порівняно з тиском у спокої ("+"тест). У 76.56% зареєстровано підвищення тиску після проби Валь-сальва ("+"тест). Після виконання теста "компресії-декомпресії" результати розподілились наступним чином: 81,9% осіб виконували тест (спостерігалась зміна інтратимпанального тиску від зниження до підвищення, яка в сумі дорівнювала 25,67+1,72 daPa).
У пацієнтів групи "Б" при аудіологічному обстеженні також не виявлено порушень слуху. При тимпанометрії на 80,3% вух реєструвалась тимпанограма типа "А", на 4,5% — тимпанограмма типа "А," (податливість від 0,28 см3до 0,2 см3), тип "Со" — на 14,7%, а на 1,5% — тип "С/'. В цілому показник податливості (complianse) в цій групі складав 0,53±0,03см . Інтратимпанальний тиск в середньому склав -22,88±4,56 daPa. Градієнт тимпанограм (за методом Brooks) становив 0,46+0,02. Проби Тойнбі та Вальсальви виконували, відповідно, 62,6% та 73,2% обстежуваних. Тест "компресії-декомпресії" виконало 80,99% пацієнтів. Сумарна зміна інтратимпанального тиску (після "компресії" та "декомпресії") дорівнювала 14,39±2,25 daPa.
В групі "С" у 23% хворих при аудіологічному обстеженні виявлено кістково-повітряний розрив, переважно в низькочастотному діапазоні, який становив в середньому 10 сІБ; податливість осикулотимпанальної системи складала 0,46 ± 0,04см3, градієнт тимпанограм (за методом Brooks) - 0,.39±0,.03. Діапазон інтратимпанального тиску середньостатистично дорівнював -101,63±15,45 daPa. Тим-панограма типа "С" зареєстрована на .56,1% вух, а в 9,8% випадків була тимпа-нограма типа "В". З тих хворих, що мали тимпанограму типа "С", тип "Со" виявлено на 16,6% вух; тип "С," - на 25%; "С2" — на 14,5%. Тест "компресії-декомпресії" виконало 67,39% обстежених. Змінювання тиску складало 6,87±1,12 daPa. Проба Тойнбі була позитивною на 27% вух, проба Вальсальва — на 54% . Отоскопічно ознаки втягнення барабанної перетинки виявлялись переважно при інтратимпа-нальному тиску від -90 daPa і нижче. На таблиці 1 представлено розподіл за типом тимпанограм у досліджуваних групах.

В усіх осіб групи "А" мали місце тимпанограми типу "А". В групі "В" такий тип спостерігався на 80,3% вух, тип "А,"— на 4,5% вух; "Со — на 14,7%; "С," — на 1,5%. В групі "С" тимпанограма типа "А"реєструвалась лише на 12,5% вух. Тимпаног-рама "А," - на 18,8%, "А2" - на 2,08%; "Со" - на 16,6%, "С," - на 25%. "С2" - на 14,5% вух. На 9,8% вух виявлено тимпанограму типу "В". Результати показників податливості, градієнта тимпанограми, інтратратимпанального тиску та сумарної зміни інтратимпанального тиску в тесті "компресії-декомпресії", а також процент позитивних проб Тойнбі та Вальсальва представлені в табл. 2.

Як видно з цієї таблиці, всі зазначені показники в трьох групах статистичні відрізняються між собою. Винятком лише показник податливості (complianse) в групах В і С, який не є достовірним (t = 1,43), але він достовірно (t = 10,82) відрізнявся між значеннями в групах А і В. Очевидно хворі групи С потребують додаткових досліджень.
Таким чином, оцінюючи за допомогою імпедансометра функцію слухової труби у пацієнтів з неперфорованою барабанною перетинкою, потрібно орієнтуватися не тільки на якісні, але і на кількісні показники тимпанометрії. Крім того, доцільно доповнювати визначення інтратимпанального тиску у спокої проведенням динамічного теста "компресії—декомпресії", який дозволяє визначити можливість труби вирівнювати тиск в середньому вусі шляхом ковтання. Він носить кількісний характер, простий у виконанні та стандартизований, що дає можливість широкого практичного його застосування.
До недоліків цього тесту можна віднести великий відсоток (18,1%) хибно негативних результатів та залежність його показників від стану податливості оси-кулотимпанальної системи, а саме: неінформативність його при обмеженій рухливості механічних структур середнього вуха (ексудативні та адгезивні отити з тимпанограмою типу "В"). На наш погляд, він доцільний для виявлення латентної гіпофункції слухової труби та визначення наявності негативного впливу на функціональний стан слухової труби тих чи інших патологічних факторів. Отримані результати дозволять також дещо звузити діапазон показників тимпанометрії в нормі, що може внести визначеність в оцінку цих даних при диференціальній діагностиці нормального і патологічного стану звукопровідного апарата.

1. Базаров В.Г., Карамзина Л.А., Кардаш СИ. Импедансная аудиометрия в диагностике и нарушении слуховой функции. //Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1995. — № 1. — С. 42—51. 2. Базаров В.Г., Лисовский В.А., Мороз Б.С, Токарев О.П. Основы аудиологии и слухопротезирования. — М.: Медицина, 1984. — С. 250. 3. БобошкоМ.Ю. Диагностика и лечение саль-пингоотитов // Новости отоларингологии и логопатологии. — 2000. — №3 (23). — С. 94. Л.Лебедев Ю.А., Шахов В.Ю. Критерии количественной оценки тубарной функции у больных секреторным средним отитом // Вестник отоларингологии. — 1997. — №3. — С. ЗО. Ь.ЛесівЯ.А., Крук М.Б., Варивода Л.М. Діагностика функціонального стану слухової труби при середньому секреторному отиті // VIII з'їзд отоларингологів України. —- К., 1995. — С. 231. 6. КрукМ.Б. К методике оценки функционального состояния слуховой трубы при заболеваниях уха.// VII сьезд отоларингологов Украинской ССР. Тезисы. — Одесса, 1989. — С. 84—85. 7. КрукМ.Б., Захаркой.І., Соколовський Ю.Б., ВариводаЛ.М., Комар А.В. Визначення ступеня дисфункції слухової труби // Медична діагностика (Матеріали до науково-практичної конференції). — Львів. — 1991. — С. 211. 8. Погосов B.C., КрукМ.Б., Антонив Н.Ф. Методики исследования функционального состояния слуховой трубы. Учебное пособие. — М.:ЦОЛИ-УВ, 1987. — С. 3, 8, 18. 9. Тарасов ДМ., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. — М.: Медицина, 1988. — С. 45—47. 10. Усачев И.С. Дифференциальная диагностика тугоухости с помощью импедансной аудиометрии // XV съезд отоларингологов России. — Т. 1. — Спб., 1995. — С. 179—184. 11. Филимонов СВ. Оценка барофункции уха в аспекте физиологии военного труда // Новости отоларингологии и логопатологии. — 2000. — № 3 (23). — С.216. 12.Хечинашвили С.Н. Вопросы аудиологии. — Тбилисси: Мецниереба, 1978. — С. 191. 13. Alberti В., Kristensen В. The clinical application of impedanse audiometri//Laryngoscope. 1970. — 80. 6. P. — 35. 14. Blustone CD. Assessment ofeustachian tube funktion // Clinical impedance audiometri. New York, 1980. P. 83—108. 15. Blustone C, Cantecin Є Design factors in the characterisation and identification of otitis media and certain related conditions //Ann. Otol. — 1979. -Sept/Oct. 16. Brooks D. An objective method of detecting fluid in the middle ear// J. Intern. Audiol. 1968. № 7. P. 280. 17. Elpern B.S., Nauton R.F., Perlman H.B. Objective measurement of middle ear funktion: the Eustachion tube. Laryngoscope (St. Louis), 1964,74, 359-371. 18. Нол/о/., Okazaki N., Kumasawa T. Opening mechanism of the eustachian tube. A clinical and experimental studi //Ann. Otol. (St. Louis). — 1980. —Vol. 89. — Suppl. 68. — P. 25—27.19. Perlman H.B. The Eustachian tube: abnormal patency and normal physiologic state //Arch. Otolaryng., 1939, 30, 212-238.20. JergerJ.F. Clinical experience with impedance audiometry // Arch. Otolaryngol.. — 1970. — Vol. 92. — P. 311—324. 21. Williams P.S. Tympanometry pressure suallou test for assesment of eustachian tube function. // Ann. Otol. (St. Louis). 1975.,84,3(1)., P. 339—343.

Надійшла до редакції 3.01.2001.

ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОЙ ДИСФУНКЦИИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ

Селезнев СБ., Шидловская Т.В. (Киев)

Резюме

Изучалась возможность диагностики латентной дисфункции слуховой трубы путем качественной и количественной оценки результатов тимпанометрии и теста "компрессии—декомпрессии". Проведена сравнительная оценка данных тимпанометрии у здоровых нормально слышащих лиц и больных с нормальным слухом и отоскопической картиной, но с наличием патологии полости носа и носовой части глотки, а также у пациентов с клиническими признаками тубарной дисфункции. Полученные результаты свидетельствуют о статистически достоверной разнице в показателях податливости, градиента тимпанограммы, интратимпанального давления в состоянии покоя и суммарного изменения интратимпанального давления в тесте "компрессии-декомпрессии" в указанных группах, что может быть полезным при дифференциации нормального и патологического состояния звукопроводящих структур среднего уха.

DIAGNOSIS OF LATENT DYSFUNCTION OF AUDITORY TUBE

Seleznev S.B., Shydlovskaya T.V. (Kiyev)

Summary

The authors studied a possibility of diagnosis of latent dysfunction of auditory tube by qualitative and quantitative assessment of tympanometry and "compression-decompression" test data. Comparative evaluation of tympanometry data was carried out in healthy persons with normal hearing and in the patients with normal hearing and otoscopic picture but with pathology of nasal cavity and nasopharynx, and in the patients with clinical signs of tubal dysfunction. Obtained data show significant difference in the indices of pliability, tympanogram gradient, intratympanal pressure in "compression-decompression" test in these groups that can be useful in differentiation between normal and pathologic states of middle ear sound conduction structures.